お申込み内容の入力

STEP2. ご契約者様の情報入力

お名前などご契約者様の情報をご入力ください

契約者の氏名

契約者の氏名（カナ）

電話番号

携帯(SMS送信有) 携帯(SMS送信無) 固定電話

_ _

_ _

メールアドレス

お申し込み完了時に申し込み内容を記載したメールを自動送信いたします。 以下ドメインからのメールが受信可能となるよう事前に設定ください。 @otoku-denryoku.com

性別

男性 女性

生年月日

/

/

世帯人数

1人 2人 3人 4人 5人以上

STEP3. 申込者様の情報入力

お申込者様の情報をご入力ください

申込者と契約者の関係
※書類送付先住所となります

契約者様ご本人 契約者以外

続柄

配偶者 曽祖父母 祖父母 父母 子 孫 ひ孫 兄弟姉妹 甥・姪 おじ・おば 成年後見人 保佐人 補助人

※ 代理申込可能範囲以外からの申込の場合、重要事項説明は必ず契約者本人にお伝えする必要があるため、お申込者は契約者本人となります

申込者の氏名

申込者の氏名（カナ）

申込者の電話番号

携帯(SMS送信有) 携帯(SMS送信無) 固定電話

_ _

_ _

申込者住所と使用場所住所

同じ 異なる

郵便番号

都道府県

市区町村

町名・番地

建物名・部屋番号（任意）

STEP4. 利用明細の郵送

該当する項目を選択してください

利用明細(紙)の郵送（電気使用量のお知らせ）
※別途送料110円(税込)が発生します

郵送しない 郵送する

STEP5. この商品をどこでお知りになりましたか？

該当する項目を選択してください

選択肢

地上波テレビ BSテレビ CSテレビ インターネット広告 新聞・雑誌・折込チラシ YouTube TikTok タクシー広告 バス広告 電車広告 ラジオ その他

STEP6. お支払い方法

お支払い方法を選択してください

お支払方法はクレジットカードとなります

お支払い方法の選択

クレジットカード 口座振替（オンライン申込） 口座振替（ペーパー申込）